Zone Client


Questionnaire Médical

prenez un rendez-vous dès maintenant

Questionnaire d’inscription confidentiel

Veuillez remplir notre questionnaire ci-dessous et nous vous contacterons prochainement pour prendre votre premier rendez-vous.

Renseignements sur le patient

Renseignements sur le patient

Êtes-vous actuellement sous les soins d’un médecin ?*

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?*

Prenez-vous des pilules contraceptives (anovulants) ?*

Prenez-vous des hormones ?*

Prenez-vous des biphosphonates ?*

Êtes-vous enceinte ?*

Allaitez-vous ?*

Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?*

Fumez-vous ?*

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur) ?*

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?*

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?*

Êtes-vous atteint du sida ?*

Êtes-vous séropositif ?*

Consommez-vous des drogues ?*

Consommez-vous de l’alcool ?*

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des chirurgicales autres que dentaires ?*

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?*

Fièvre rhumatismale ?*

Rhumes fréquents ou sinusites ?*

Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?*

Troubles digestifs ?*

Ulcères de l’estomac ?*

Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, etc.) ?*

Troubles du rein ?*

Urinez-vous souvent ?*

Maladies transmises sexuellement (MTS) ?*

Diabète ?*

Troubles thyroïdiens ?*

Maladie de peau ?*

Problèmes oculaires ?*

Épilepsie ?*

Troubles nerveux ?*

Maladies psychiatriques ?*

Étourdissements, évanouissements ?*

Maux d’oreilles ?*

Rhume des foins ?*

Asthme ?*

Rhume des foins ?*

Souffrez-vous de problèmes sanguins ?

Hémophilie ?*

Saignements prolongés ?*

Sang clair ?*

Anémie ?*

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants

Latex ?*

Aliments ?*

Iode ?*

Aspirine ?*

Sulfamides ?*

Péniciline ?*

Codéine ?*

Autres antibiotiques ?*

Anesthésie locale ?*

Craignez-vous les traitements dentaires ?*

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?*

Antécédents dentaire

À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?*

Sucez-vous votre pouce ou un doigt ?*

Grincez-vous des dents la nuit ?*

Est-ce que vous vous faites agacer à propos de vos dents ?*

Avez-vous eu une consultation chez un orthodontiste ?*

Avez-vous ou avez-vous déjà eu ?

Démonstration d’hygiène buccale ?*

Traitement des gencives ?*

Traitement d’orthodontie ?*

Traitement de canal ?*

Obturation(s) ?*

Couronne(s) et/ou pont(s) ?*

Retrait des amygdales ?*

Retrait des adénoïdes (végétations) ?*

Coup sur vos dents ?*

Prothèses complètes et/ou partielles ?*

Déviation de la cloison nasale ?*

Difficulté à respirer par le nez ?*

Traitement de chirurgie buccale ou extractions ?*

Implants dentaires ?*

Radiographies dentaires ?*

Section à remplir pour les enfants

Votre enfant est-il en période active de croissance ?*

Votre enfant semble-t-il avoir atteint sa période de puberté ?*

Si votre enfant est une fille, ses menstruations ont-elles débutées ?*

icon-desjardins

financement desjardins

Offrez-vous le sourire dont vous avez toujours rêvé !

bienvenue dans votre clinique

Le Groupe Dentaire Élite est né en 2010 de la fusion de deux pratiques bien établies du secteur Hull.

C’est avec fierté que Dr Rasmey Khuon et son équipe vous accueillent à l’intérieur de leur clinique afin de vous offrir une gamme complète de soins dentaires pour toute votre famille.

Vous retrouverez toujours chez nous un heureux mélange de calme et de sérénité, une équipe harmonieuse et dévouée qui investi continuellement dans le renouvellement et l’approfondissement de ses connaissances ainsi que des outils technologiques modernes de ce monde en constante évolution. Il nous fera également toujours le plus grand plaisir d’accueillir vos proches et vos amis parmi notre grande famille!

Bienvenue chez nous et merci de nous avoir choisi 

prenez un rendez-vous dès maintenant